학교보건

2023년 학상 건강상태 조사 및 응급환자 관리 동의 안내

작성자 : 홍은경

학부모님께.

학생들의 건강한 학교생활을 위해 매년 학기 초에 학생들의 전반적인 건강 상태를 조사합니다. 학생 건강조사서는 학교 교육활동과 건강지도에 참고하며, 비밀이 보장됨을 알려드립니다.

기저질환 해당여부, 건강상태조사 및 응급처치 동의서를 작성하셔서 3월 9일(목)까지 담임선생님께 제출해 주시기 바랍니다. 지면상 응답이 곤란한 경우엔 담임선생님 또는 보건실로 알려주시기 바랍니다.

학년반

번호

이름

응급상황 시 연락처 (연락이 안될 경우를 대비하여 2순위까지 확보하고자 합니다)

보호자 1 (학생과의 관계 : ) ☎

보호자 2 (학생과의 관계 : ) ☎

1. 건강 상태 조사

- 현재 주기적인 병원진료를 받거나 수술한 과거력을 자세히 기록해 주세요.

예: 심장병, 천식, 간질 및 경련, 발작, 당뇨, 결핵, 신장질환, 암, 근골격계 질환 등

■ 코로나19 관련 기저질환( )

- 해당 시 V 표시

질환 :

코로나19 관련 기저질환(폐질환, 천식, 심혈관질환, 신장질환, 만성간질환, 당뇨, 소아청소년비만, 악성종양, 면역저하자 등)이 있는 경우 학년 초 의사 진단서 또는 의견서 제출 시, 등교중지 기간은 출석으로 인정 가능

1. 현재 치료 중, 관리중인 질병	질병명(발병시기)		□없음 □있음 :
	병원명
	복용약물		□없음 □있음 :
2. 수술병력	수술명(수술연도)
3. 언어 장애 유무	□없음 □있음 :
4. 운동능력 장애 유무	□없음 □있음 :
5. 청력 장애 유무	□없음 □있음 :좌측장애( ) / 우측장애( ) 보청기 착용 유무( )
6. 시력 이상 유무	□없음 □안경착용 □난시 □사시 □기타:
7. 약품, 식품 알레르기	종류		주의사항
	※알레르기를 일으키는 음식이 있다면 급식시간에 먹지 않도록 자녀에게 반드시 주의 부탁드립니다.
8. 알러지 관련 질환 (최근에 치료 중이거나 관리 중인 경우 증상 등 자세히 기록해 주세요.)		아토피 피부염		알러지성 비염	천식	알러지성 결막염

		※현재 상태(치료 중인 경우 기록해 주세요)
9. 알러지 질환으로 응급약품을 소지하는 경우(해당사항에 √표)	ㆍ 천식으로 기관지확장제 소지( ) ㆍ 자가주사용 에피네프린 소지( ) ㆍ 그 밖의 소지 약품이 있으면 기록( )
10. 학교 활동시 주의 할 사항
11. 위의 모든 항목에 해당 사항 없음	현재 건강문제로 인한 교내 학습활동에 지장 없음 해당 시 √ 체크 표시 : ( )

☞ 뒷면계속

2. 건강상태조사서

건강생활행동: 자신에게 해당되는 질문에 "V"표시를 하여 주십시오.(학생본인작성) ( 솔직하고 성실하게 답변해주세요, 설문내용은 비밀을 보장합니다)		예	아니오
식 생 활	아침은 규칙적으로 먹는 편이다.
	청량음료·햄버거·피자 또는 과자를 거의 매일 먹는다.
	체중을 줄이기 위해 굶거나 약을 먹는다.
개인위생	식사하기 전이나 외출 후 돌아와서 비누로 손을 씻는다.
개인위생	하루에 두 번 이상 이를 닦는다.
운 동	주 3회 이상 땀이 나거나 숨이 찰 정도로 운동을 하거나 일을 한다.
운 동	공부와 운동을 잘 안배하여 자고 나면 개운하다.
안 전	자동차를 탈 때 안전벨트를 맨다.
안 전	인라인스케이트, 롤러블레이드, 스케이트보드, 자전거 등을 탈 때 헬멧이나 보호구를 착용한다.
인터넷	인터넷이나 게임을 하루에 2시간 이상 한다.
인터넷	음란물을 보거나 성인사이트에서 채팅을 자주 한다.
가정 및 학교생활	지난 1년 동안 친구들에게 괴롭힘이나 따돌림을 당한 적이 있다.
	고민이 있거나 괴로울 때 의논할 수 있는 사람이 있다.
	가정(가족)내의 문제에 대해 걱정이 된다.
	지난 1년 동안 가출하는 것을 심각하게 생각해 본적이 있다.
	가정이나 학교에서 폭력으로 인해 자신의 안전이 위협을 받고 있다.
	무기로 사용할 목적으로 칼·몽둥이·쌍절곤 등을 가지고 다닌 적이 있다.
약 물	지난 1개월 동안 담배를 피운 적이 있다. (흡연)
	지난 1개월 동안 술을 마신 적이 있다. (음주)
	환각을 목적으로 불법으로 대마초나 향정신성 약물을 사용한 적이 있다.
성	성문제에 대해서 고민이 된다.
성	육체적·정신적·성적으로 학대를 당한 적이 있다.
※ 고민이나 괴로울 일에 대해 상담을 받고 싶다.